보험 가입 시 고지의무 위반: 통원 기록 누락, 문제될까?

보험 가입 시 고지의무란 가입자가 보험사에 자신의 현재 혹은 과거 병력, 건강 상태를 알리는 것을 의미합니다. 이는 보험사가 적정한 보험료를 산출하고 보장 범위를 결정할 수 있도록 도와주는 중요한 과정인데요. 하지만 이 과정에서 자신도 모르게 일부 정보가 누락되거나, 불완전한 고지가 이루어질 때 고지의무 위반으로 이어질 가능성이 있습니다.

이번 글에서는 질문자님이 처한 상황(수술과 입원만 고지하고, 관련 통원 치료는 고지하지 않은 경우)이 고지의무 위반에 해당하는지, 해당 문제에 대한 법적 해석 및 해결책을 다뤄보겠습니다.

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1. 고지의무란 무엇인가요?

1) 고지의무의 법적 정의

• 고지의무란 보험계약법 제651조에 따라 가입자가 보험사와 계약을 체결하기 전, 보험 약관에서 요구하는 내용(질병, 진료 내역 등)을 정확히 알릴 책임을 말합니다.
• 고지하지 않은 내용이 있다면 이를 고지의무 위반으로 간주해, 보험 청구 시 보험사가 이를 근거로 보험금을 지급하지 않을 권리가 생길 수 있습니다.

2) 고지의무 위반이 법적으로 인정되는 상황

고지의무 위반으로 인정되려면 아래 조건들이 충족되어야 합니다.

1. 중요사항 고지 누락
   • 보험사 입장에서 중요한 내용(계약 유지 여부, 보험료 산정에 영향을 미치는 사항)을 고지하지 않은 경우. 즉, 고객이 이를 전부 알렸다면 보험사가 계약을 체결하지 않았거나, 다른 조건으로 체결했을 것이라고 판단되는 정보입니다.
2. 고지 의도성(불성실 고지)
   • 고지하지 않은 내용이 고의적이거나 중대한 과실로 누락된 경우에만 고지의무 위반으로 인정됩니다.
   • 단순 실수나 착오로 인해 정보가 누락된 경우에는 고지의무 위반으로 보기 어렵습니다.

3) 고지해야 할 항목들

보험 가입 시 고지해야 할 항목은 계약자에게 제공되는 ‘고지의무 항목’에 명시되어 있습니다. 보통 다음과 같은 항목들이 포함됩니다.

• 최근 5년 이내의 병력(특정 질병 진단, 수술, 입원 등)
• 의사에게 받은 검사 및 치료 여부(약물 처방 포함)
• 특정 질병 및 상해로 인한 증상 여부

➡ 핵심 사항: 고지 항목에서 요청하지 않은 정보는 고지 의무가 없습니다.

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2. 질문자님의 사례를 분석해봅시다

1) 해당 상황 개요

• 해당 치료 내역: A코드로 수술 및 7일간 입원, 이후 상태 확인 및 봉합부위 경과 관찰을 위해 7회 통원 치료했으며 약물 처방 받음.
• 고지한 내용: A코드로 한 수술과 입원을 설계사에게 고지했으나, 청약서에는 통원 치료 내용이 포함되지 않음.
• 보험 질문 항목:
  
  “5년 이내 의사로부터 진찰, 검사, 치료받은 내용이 있는지.”

2) 약관 상 고지의무 위반으로 간주될 가능성은?

1. 통원 기록 누락 관련 고지 여부
   • 해당 사례에서는 수술과 입원 내역은 명확히 고지했으나, 이후 통원 치료 및 약물 처방 내용이 고지되지 않은 것이 쟁점입니다.
   • 하지만 대부분의 보험 상품에서는 통원 치료가 포함된다고 명시적으로 고지 의무를 안내하지 않을 수 있습니다(약관의 고지 항목을 반드시 확인 필요).
2. 청약서 작성 과정의 불완전성
   • 질문자님은 설계사에게 모든 관련 내용을 고지했다고 밝히셨습니다.
   • 그러나 청약서 작성에 통원 내역이 누락된 점은 설계사의 실수나 불완전판매로 이어질 가능성이 있습니다.
   • 만약 고의적 누락이 아니라면, 고지의무 위반으로 보기는 어렵습니다.
3. ‘중요사항’에 해당하는지 여부
   • 통원 치료는 수술 및 입원의 후속 조치로 볼 수 있으므로, 독립적인 병력으로 간주될 가능성이 낮습니다.
   • 즉, 고지하지 않더라도 보험계약 자체에 중대한 영향을 미칠 가능성은 희박합니다.

➡ 현재로써 보험사의 ‘고지의무 위반 적용’ 주장은 설득력이 약할 수 있습니다.

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3. 설계사의 책임 여부: ‘불완전판매’ 가능성 검토

1) 설계사에게 모든 정보를 고지했다는 점

• 질문자님은 수술 및 통원 치료 내역을 설계사에게 명확히 고지했으며, 설계사 또한 이를 듣고 청약서를 작성했음.
• 이 과정에서 청약서에 통원 내역이 누락되었다면, 이는 설계사의 실수일 가능성이 높습니다.

2) 불완전판매란?

보험사 직원 또는 설계사가 보험 상품을 설명할 때 보험 가입자가 알 필요가 있는 내용을 충분히 고지하지 않거나 약관을 불완전하게 작성함으로써 발생하는 문제를 말합니다.

불완전판매의 결과:

• 고객이 보험 계약 내용을 이해하지 못한 상태에서 청약서를 작성했다면, 계약 내용의 정정 또는 보상이 가능합니다.

➡ 이 경우 설계사에게 왜 통원 치료 내역을 청약서에 포함하지 않았는지 명확히 확인해야 합니다.

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4. 고지의무 위반 논란 해결 가이드

1) 요청된 정보만 고지했는지 확인

• 실제로 고지의무 항목에 통원 치료 정보가 포함되어 있는지 확인하세요.
• 약관에 명 시된 기준 외의 항목은 고지 의무가 없으므로, 위반으로 간주될 수 없습니다.

2) 추가적으로 설계사와 논의

• 설계사가 고의 또는 실수로 정보를 누락했다면, 이는 설계사의 책임입니다. 설계사에게 청약서 작성 과정에서의 문제를 정정하도록 요청하세요.

3) 보험사의 보상 거절 시 이의제기

• 만약 보험사가 고지의무 위반을 이유로 보상을 거절한다면, 다음 절차를 따르세요:
  1. 보험사 민원센터에 공식 이의제기
     • 통원 치료 내역과 관련한 고지의무 여부, 그리고 설계사의 불완전 판매 가능성을 조사하도록 요청.
  2. 금융감독원에 분쟁조정 신청
     • 보험사와 직접 합의되지 않을 경우 금융감독원에 불만 제기를 할 수 있습니다. 금융감독원은 약관에서 요구되는 고지 사항과 현재 상황을 객관적으로 판단합니다.

4) 법적 조치 고려

• 필요할 경우 변호사 또는 보험 전문가의 조언을 받아 돌아가는 과정에 법적 논리를 추가하세요.

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결론: 고지의무 위반 가능성 희박, 적극 대응하세요

질문자님의 사례는 통원 내역이 고지되지 않은 부분이 문제의 핵심입니다. 그러나 이는 설계사와 청약서 작성 과정에서의 누락으로 해석될 여지가 높으며, 본인이 약관 내 고지 의무를 성실히 이행했다면 고지의무 위반으로 간주될 가능성은 낮습니다.

따라서, 설계사와 처음부터의 과정을 명확히 조율하고 필요할 경우 약관 기준을 근거로 적극 이의를 제기하세요. 질문자님의 권리를 포기하지 말고 상황을 해결하시길 바랍니다.

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참고 자료

1. 금융감독원 소비자보호센터 - 보험 가입 및 고지의무 규정 http://www.fss.or.kr
2. 한국소비자원 - 불완전 판매 사례 및 구제 방법 https://www.kca.go.kr
3. 손해보험협회 공시 - 고지의무 위반 관련 사례 http://www.knia.or.kr